Antrag & Abrechnung einfach erklärt
Pflegekasse oder Krankenkasse – welcher Weg ist der richtige?
Warum Antrag und Abrechnung oft verwirren
Viele Betroffene und Angehörige stehen vor denselben Fragen:
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Wo muss der Antrag gestellt werden?
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Welche Kasse ist zuständig?
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Muss ich Leistungen vorstrecken?
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Warum gibt es unterschiedliche Aussagen?
Der Grund liegt darin, dass Unterstützung im Alltag über zwei unterschiedliche gesetzliche Systeme geregelt wird.
Welche Regelung greift, hängt nicht vom Wunsch nach Unterstützung ab, sondern von der Ursache des Unterstützungsbedarfs.
Diese Seite hilft dabei, den richtigen Weg einzuordnen, bevor Anträge gestellt oder Kosten entstehen.
Grundsätzliche Unterscheidung der Zuständigkeiten
Pflegekasse (SGB XI)
Die Pflegekasse ist zuständig, wenn:
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ein Pflegegrad (1–5) vorliegt
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der Unterstützungsbedarf dauerhaft oder regelmäßig besteht
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es um Entlastung und Unterstützung im Alltag geht
Typische Leistungen der Pflegekasse sind:
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Entlastungsbetrag (131 € monatlich)
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Umwandlungsbetrag aus nicht genutzten Pflegesachleistungen
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anerkannte Angebote zur Unterstützung im Alltag
Charakteristisch für Leistungen über die Pflegekasse ist, dass sie nicht an eine akute Erkrankung gebunden sind, sondern an eine bestehende Pflegebedürftigkeit.
Krankenkasse (SGB V)
Die Krankenkasse ist zuständig, wenn:
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eine akute Erkrankung vorliegt
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ein operativer Eingriff erfolgt ist
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eine Schwangerschaft oder das Wochenbett den Alltag einschränkt
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der Haushalt vorübergehend nicht selbst geführt werden kann
Voraussetzung ist in der Regel:
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eine ärztliche oder hebammengeleitete Verordnung
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eine zeitliche Begrenzung der Leistung
Leistungen über die Krankenkasse sind situationsbezogen und vorübergehend.
Antrag über die Pflegekasse (SGB XI)
Wann ist ein Antrag über die Pflegekasse sinnvoll?
Ein Antrag bzw. die Nutzung von Leistungen über die Pflegekasse ist sinnvoll, wenn:
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ein Pflegegrad bereits festgestellt wurde
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Unterstützung im Alltag regelmäßig benötigt wird
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keine medizinische oder pflegerische Behandlung im Vordergrund steht
Wie läuft die Nutzung von Leistungen über die Pflegekasse ab?
Der Ablauf ist in der Regel wie folgt:
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Pflegegrad liegt vor oder wird beantragt
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Entlastungsbetrag oder Umwandlungsbetrag wird genutzt
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Leistungen erfolgen ausschließlich über anerkannte Anbieter
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Abrechnung erfolgt direkt zwischen Anbieter und Pflegekasse
Wichtig ist:
Der Entlastungsbetrag wird nicht ausgezahlt, sondern nur über erbrachte Leistungen verrechnet.
Welche Leistungen bei einem Pflegegrad relevant sind, erklären wir unter Pflegegrad & Leistungen verstehen.
Zusätzlich kann unter bestimmten Voraussetzungen der Umwandlungsbetrag genutzt werden.
Antrag über die Krankenkasse (SGB V)
Wann ist ein Antrag über die Krankenkasse erforderlich?
Ein Antrag über die Krankenkasse kommt infrage, wenn:
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eine akute gesundheitliche Einschränkung vorliegt
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der Haushalt zeitweise nicht selbst geführt werden kann
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keine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt übernehmen kann
Ablauf eines Antrags über die Krankenkasse
Der Ablauf gestaltet sich typischerweise so:
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Ärztliche oder hebammengeleitete Verordnung erhalten
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Antrag bei der zuständigen Krankenkasse einreichen
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Prüfung durch die Krankenkasse
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Bewilligung oder Ablehnung der Leistung
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Inanspruchnahme der Haushaltshilfe bei Bewilligung
Die Krankenkasse entscheidet eigenständig über Umfang, Dauer und Art der Leistung.
Wann Haushaltshilfe über die Krankenkasse möglich ist, erklären wir unter Haushaltshilfe bei Krankheit & Schwangerschaft einfach erklärt.
Abrechnung – was Betroffene wissen sollten
Abrechnung bei Leistungen über die Pflegekasse
Bei Leistungen nach SGB XI gilt:
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direkte Abrechnung zwischen Anbieter und Pflegekasse
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keine Auszahlung an Pflegebedürftige
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keine Vorkasse
Für Betroffene ist dieser Weg meist gut planbar.
Abrechnung bei Leistungen über die Krankenkasse
Bei Leistungen nach SGB V entscheidet die jeweilige Krankenkasse über die Abrechnung. Möglich sind:
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direkte Abrechnung mit dem Anbieter
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Abtretungserklärung
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Vorkasse mit späterer Erstattung
Welche Variante gilt, hängt von der Krankenkasse und dem Einzelfall ab.
Häufige Missverständnisse im Überblick
„Mit Pflegegrad zahlt die Kasse alles“
Nein. Leistungen sind zweckgebunden und betragsmäßig begrenzt.
„Haushaltshilfe ist Pflege“
Nein. Haushaltshilfe ersetzt keine Pflegeleistungen und umfasst keine medizinischen Tätigkeiten.
„Eine Verordnung garantiert die Bewilligung“
Nein. Die Krankenkasse prüft unabhängig und kann Anträge ablehnen.
„Eine Ablehnung bedeutet keinen Anspruch“
Nicht zwingend. Ablehnungen sind häufig und können unterschiedliche Gründe haben.
Unterstützung durch SEIDEL CARE
SEIDEL CARE unterstützt bei:
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der Einordnung, welche Kasse zuständig ist
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der realistischen Einschätzung der Möglichkeiten
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der Umsetzung von Alltagshilfe und hauswirtschaftlicher Unterstützung nach Bewilligung
SEIDEL CARE trifft keine Entscheidungen für Pflege- oder Krankenkassen und ersetzt keine Pflegeberatung.
Welche Unterstützung wir konkret im Alltag übernehmen, ist auf der Seite Alltagshilfe & Entlastung beschrieben.
Abgrenzung unserer Leistungen
SEIDEL CARE bietet:
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Unterstützung im Alltag
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hauswirtschaftliche Tätigkeiten
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Entlastung von Angehörigen
SEIDEL CARE bietet nicht:
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körperbezogene Pflege
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medizinische Leistungen
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Medikamentenmanagement
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Krisenintervention
Diese Abgrenzung ist gesetzlich vorgegeben.
Antrag und Abrechnung einordnen
Wenn unklar ist, welcher Weg im individuellen Fall zutrifft, unterstützen wir bei der Einordnung und erklären die nächsten sinnvollen Schritte.
